FICHA DE INSCRIPCION

APPU - HUAYHUASH


Asociación Peruana de Protección, Defensa y Desarrollo de la Cordillera Huayhuash

Inscripción Registral Partida Nº 1186574

EMail: wuayhuash@yahoo.com

Tlfs. (01)4268267 / (01)3630089 /- LIMA PERÚ.

Página Web: www.appuhuayhuash.blogspot.com

FICHA DE INSCRIPCIÓN

(Llenar con letra imprenta)



Apellidos : __________________________________________________

Nombres : __________________________________________________

D.N.I : ______________________________

(Documento de Identidad)



Fecha Nacimiento: ___________________________________________________

Lugar Nacimiento: __________________________________________________



Departamento : ____________________________________________

Provincia : _____________________________________________

Distrito : __________________________________________________

Domicilio : __________________________________________________

Teléfono : ___________________________________________________

EMail : _________________________________________________

Ocupación : ____________________________________________

Breve C/Vitae : _________________________________________________

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GRADO DE INSTRUCCIÓN (marcar con X)

( ) Primaria ( ) Secundaria ( ) Superior ( ) Otro

Fecha:……………………...……..



FIRMA: _____________________________

DNI Nº ……………………………